Desarrollo, determinantes sociales en salud y bioética social en Latinoamérica

Francisco Javier León Correa

Dr. Filosofía, Magíster en Bioética.
Profesor Adjunto, Centro de Bioética, Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Correspondencia:    Centro de Bioética, Alameda 340. Santiago de Chile Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

En: Economía y Dignidad Humana: un reto para América Latina. Universidad de La Sabana, Bogotá; 2013. Pp.113-135.

Introducción

El  objetivo  de  la  primera  parte  del  trabajo  es  delimitar  los  aspectos  éticos presentes en el concepto general de desarrollo, como superación de la pobreza en todos sus sentidos, analizar la importancia de la atención en salud para lograr un verdadero desarrollo, y delimitar los deberes éticos de los sistemas y políticas de salud, por un lado, y de los profesionales de la salud, por otro, en la promoción del desarrollo.  Estos deberes emanan fundamentalmente del principio de justicia, y están más allá de los deberes de relación profesional de la salud-paciente. En la relación  triangular  profesional-paciente-instituciones  de  salud,  la  justicia  debe llevar al profesional a intentar cambiar las estructuras, mejorar las condiciones de igualdad  de  acceso  a  los  servicios  de  salud,  y  servir  de  contrapeso  a  la marginación o discriminación que pueden conllevar las actuales reformas de los sistemas sanitarios, o las situaciones de escasez crónica de recursos (1).
Es necesario asimismo lograr superar los determinantes sociales que afectan a  la salud de las personas. La pobreza, en sí misma, ya es una enfermedad, y debe afrontarse la atención en salud de un modo amplio, no sólo terapéutico, sino también preventivo y de promoción y educación en salud, tanto a nivel individual como institucional o colectivo.
Como metodología se trata de analizar cuáles son los fundamentos éticos de esa obligación, tanto a la luz de la bioética principialista como de la ética del cuidado y solidaridad, así como de los estudios últimos en ética del desarrollo y en ética de las instituciones de salud.
En la discusión, analizaremos los principales campos de promoción del desarrollo, aplicados a la tarea clínica ordinaria de los profesionales de la salud, a la luz de los fundamentos analizados.
En una segunda parte, veremos que para conseguir ese desarrollo, es necesario no solamente  la acción individual, la formación y el cambio de conductas de los profesionales de la salud y de los propios pacientes y usuarios de los sistemas de salud, sino también el desenvolvimiento de una ética institucional fuerte, ausente en muchas ocasiones en nuestros países, y de unas políticas de salud basadas en criterios éticos.
Los problemas de ética clínica tienen un primer nivel, que es el de la relación entre los médicos y los profesionales de la salud, en general, con los pacientes, con las personas  que  se  atienden  en  salud.  De  una  relación  muy  paternalista,  aún presente en algunos profesionales, se está pasando a otros modelos de relación. Uno de ellos, presente en nuestros países en algunos sectores de alta tecnología, está muy caracterizado, por la relación comercial, del médico como un técnico que informa y ofrece unos servicios a unos clientes cada vez más demandantes. En otros, el médico adopta un criterio contractual, un poco a la defensiva, manteniéndose en una relación de derechos y deberes de justicia y no maleficencia, ante un paciente poco demandante y más bien pasivo. Finalmente, está cada vez más extendido el modelo participativo, en que el médico decide conjuntamente con el paciente o los familiares, que participan activamente mediante el consentimiento informado en la toma de las decisiones (2).
Pero no están solos ante el paciente los profesionales de la salud. Muchos de los dilemas éticos que dicen tener (3), se deben a problemas con la institución o instituciones en las que se desenvuelve la mayoría de la atención en salud actualmente. Las consultas privadas de los médicos, aún importantes, se han reducido en número de horas respecto al tiempo que dedican a la atención de pacientes en clínicas y hospitales, en instituciones de salud, donde los criterios organizacionales cuentan y a veces pueden enfrentarse a los criterios clínicos. Si en el paternalismo, el médico decidía sólo, y en algunos modelos era el paciente autónomo el que tomaba las decisiones, podemos decir que actualmente las decisiones en gran parte las toman también los gerentes y directivos de las instituciones, y los que definen las políticas y reformas del sistema de salud. Entre el médico y el paciente están el hospital, la clínica, los seguros, la medicina prepaga, y un sistema de salud dirigido a medias por el peso de su propia historia, por las decisiones de los que lo conforman, por las políticas que se intentan desde los Ministerios de Salud, y por las leyes emanadas desde el poder legislativo y aplicadas por los jueces.
La actividad de atención de la salud se presta actualmente, en su mayor parte, en instituciones complejas, con equipos de salud, regidos por políticas públicas de salud o por   idearios   institucionales.   Es   fundamental,   por   tanto,   que   las instituciones pongan en un primer plano los valores éticos de la atención en salud como garantía de una calidad de atención (4) que va más allá de los criterios de excelencia y gestión empresarial (5), por encima de los criterios economicistas o de rentabilidad económica (6), en lo que se ha denominado una fundamental “apuesta ética en las organizaciones sanitarias” (7).
Por eso se necesita una bioética institucional y social (8), que desarrolle unos principios de ética institucional y social (9). Veremos en primer lugar la responsabilidad social de las organizaciones, y la dimensión ética de esta responsabilidad, para centrarnos posteriormente en lo que más nos interesa: la ética institucional de las organizaciones que promueven y atienden el cuidado de la salud, y la relación entre bioética y políticas de salud.
 
1.- Pobreza, vulnerabilidad y desarrollo

“La pobreza es el estado o la condición de una persona que no puede ejercer sus capacidades básicas, de tal forma que su vida se frustra en sus niveles más fundamentales. En este sentido se puede hablar de una „pobreza humana‟, distinta de la pobreza monetaria” (10), como lo hace el PNUD bajo la influencia teórica de Sen (11). En un informe de este organismo del año 1997 se define la pobreza como  “la  negación  de  oportunidades  y  perspectivas  fundamentales  sobre  las cuales reposa todo desarrollo humano”(12: 16).
La pobreza, por tanto, es uno de los factores fundamentales en la exclusión del ejercicio de la ciudadanía, y en la marginación de sectores amplios de la población de las ventajas económicas, pero sobre todo, culturales y sociales, del desarrollo (13) dentro de una economía del bienestar (14), que no es solamente la de los países desarrollados, sino la de sectores también importantes dentro de los países en desarrollo o subdesarrollados (15).
El artículo 8º de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, aprobada en 2005, determina que “(…) al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de  dichos  individuos”  (16).  Sin  entrar  en  el  término  utilizado  en  potencial, “debería”, que más bien debiera ser imperativo -“se debe” o mejor, “debemos” -, es claro que la protección de los individuos y grupos más vulnerables es una de las misiones principales de la bioética, en su reflexión sobre los valores en la atención y en los sistemas de salud.
La vulnerabilidad es la situación de dependencia en que pueden estar personas o grupos sociales, que no permite o que pone en riesgo claro la autodeterminación y la libre elección  en sus ideales de vida y en su desarrollo. Podemos hablar de varios niveles de vulnerabilidad. En primer lugar, la que tenemos todos por el hecho de ser humanos: nuestra libertad no es absoluta, estamos condicionados y a veces, coaccionados, de modo interno o externo y, en concreto, todos enfermamos, y finalmente, todos morimos.
Un segundo nivel, que es el que importa en este trabajo, es la vulnerabilidad de no tener cubiertas las necesidades básicas, por la pobreza o la falta de salud, que son términos casi sinónimos en muchas situaciones concretas de Latinoamérica. No  nos  referimos  aquí  a  las  situaciones  de  extrema  pobreza  y  de  extrema gravedad  por  una  enfermedad,  pues  en  estos  casos,  más  que  de  personas vulnerables, ya estamos hablando de personas vulneradas en su condición humana, y por lo tanto, con una calidad de vida muy por debajo de lo que sería de desear. Ante esto, el deber ético es procurar cuanto antes devolver a esas personas a situaciones de dignidad, en el caso de la pobreza, o acompañar y procurar la mejor “calidad de vida” posible, aunque lo que de verdad procuramos es la “mejor calidad de muerte” posible, con cuidados paliativos, porque ya están fuera del alcance terapéutico.
Nos referimos a las situaciones de pobreza no extrema, y de falta de salud por enfermedades crónicas o todavía con posibilidades de curación, que afectan en mayor o menor medida la calidad de vida de las personas, y que suponen también en mayor o menor medida, una situación de vulnerabilidad, de posibilidad bastante próxima de una dependencia de otros y una falta de posibilidades de autodeterminación. En este sentido, sí que podemos hablar de situaciones, personas o grupos sociales especialmente vulnerables, a los que se debe procurar una mejora en su “calidad de vida”, promoviendo que dispongan de una mejor salud y de más medios económicos, culturales y educativos.
Desde los pobres y enfermos, receptores de la ayuda de los demás, podemos hablar de “derechos de bienestar” y, sobre todo, del deber de promover su autonomía. Desde los agentes que pueden ayudar, los principios éticos fundamentales son los de justicia y solidaridad.
“Posiblemente la mayor tragedia biológica que sufre la especie humana es que su población crece con individuos vulnerados en su vitalidad, no ya solo existencialmente vulnerables” (17: 71), en un mundo cada vez más cargado de riesgos y sobre todo de miedo, como señala Bauman (18), que son las consecuencias más directas de la vulnerabilidad.
Analizaremos la noción de pobreza y de vulnerabilidad desde la filosofía, y la respuesta ética que exige de nosotros, para exponer finalmente, cuáles son las repercusiones, en la bioética latinoamericana especialmente, de estos datos previos y de esta reflexión filosófica sobre pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida.

Comprensión filosófica de la pobreza y el desarrollo

La pobreza es concebida filosóficamente, desde la ética, como la falta radical de libertad individual. “El pobre no es únicamente aquel que de facto vive „mal‟, sino sobre todo aquel que no está en posibilidad de vivir diferentemente, que no es libre de alcanzar el bienestar al que tiene derecho” (19: 155) y no sólo un déficit de capacidades de base. “La libertad a este respecto no es meramente la libertad de elección referida a un momento particular de la existencia… sino la capacidad permanente de llevar adelante, revisar y reformular una opción de vida cuantas veces sea necesario” (19: 157).
Cualquier concepción de la justicia como equidad “debería considerar la pobreza como una preocupación central y fundante, incluso más que la distribución de recursos materiales y la garantía de libertades fundamentales, lo cual sí hace”, por ejemplo en Rawls, y “fijarse más en la falta radical de libertad individual que implica… en la autonomía limitada del pobre, no sólo de la carencia de recursos o la  presencia  de  necesidades  básicas  insatisfechas”  (19:  161).  Tal  y  como desarrolla Amartya Sen, el “principio cero” sería: todos los ciudadanos tienen un derecho igual al libre ejercicio de sus capacidades de base, capacidad de tener un sentido del bien y de la justicia, y las que fundamentan un mínimo de autonomía, de libertad positiva en la búsqueda del bien propio y de la justicia colectiva. Este principio demuestra interés por la libertad real y no sólo teórica (20). Según Sen, la libertad es un medio y un objetivo del desarrollo. “El desarrollo en definitiva, es el proceso  de  expansión  de  estas  libertades,  por  lo  que  su  evaluación  debe realizarse en función de cada una de ellas” (21).
El concepto de desarrollo va unido al de pobreza, y también a la sustentabilidad del proceso, como ha puesto de manifiesto la crisis medioambiental. El concepto de sustentabilidad implica un ambiente en el que el hombre está instalado, y para que haya un futuro, es decir para que el presente sea sustentable es necesario que esa instalación del hombre sea en equilibrio con la naturaleza y con la propia comunidad de la que forma parte (22: 54). La exclusión socio-cultural de grandes sectores poblacionales los condena a una vida sin horizontes, con el agravante que las condiciones de exclusión tienden a reproducirse en los descendientes. Las desigualdades, la injusticia que no es más que otro nombre de la desigualdad, la exclusión y la marginalidad que no es otra cosa que dejar a los más fuera del círculo en que los privilegiados queremos encerrarnos, impide pensar seriamente la sustentabilidad. Sólo si se interpreta el desarrollo científico-tecnológico como un proceso que interactúa con otros procesos sociales se podrá hablar de un desarrollo sustentable (22: 55).
De todas formas, “la bioética reclama la transformación de la sustentabilidad económica en una de orden ético, al señalar que   al problema de consumo prudente de recursos para asegurar su duración, se requiere agregar criterios de ecuanimidad de distribución”, pues el planteamiento sobre desarrollo sustentable a veces se pone “al servicio de la globalización, enfatizando el crecimiento económico y marginando las consideraciones de justicia” (23).
“La  inseguridad  es  hoy  la  palabra  clave.  Asalariados,  funcionarios,  jubilados: todos expresan temor a un mañana incierto. El sentido del futuro, al mismo tiempo, se ha invertido. Ya no se lo percibe como el tiempo de la „carrera‟, del progreso profesional,  sino  como  el  de  lo  aleatorio.  Todo  parece  inseguro  en  todo momento… es la figura moderna de la denegación de justicia. La crisis es, en última instancia, de orden estructural y se transforma en una crisis antropológica” (24: 77). Es a la vez, una crisis de la civilización y crisis del individuo. Fallan las instituciones  que  hacen  funcionar  el  vínculo  social  y  la  solidaridad  (crisis  del estado providencial), las formas de relación entre la economía y la sociedad (crisis de trabajo) y los modos de constitución de las identidades individuales y colectivas (crisis de la persona) La versión presente del fundamento eterno de la visión social en todas sus formas históricas sigue siendo el acceso diferencial a la libertad. Encontrar sentido en este mundo de desigualdades es el reto también desde la filosofía, como expone Cristóbal Holzapfel (25):  trasfondo es vivir en la cercanía del  sinsentido,  a  los  filósofos  les  corresponde  bajar  con  tesón  hasta  las profundidades, y encontrar fuentes “dispensadoras de sentido”, amor, amistad, poder,  ciencia,  técnica,  economía  y  otras,  que  organizan  nuestras  vidas  de acuerdo a sentidos.

2.- Modelos y propuestas de desarrollo

Las diferentes propuestas de desarrollo en Latinoamérica se han basado en la teoría de la modernización, las teorías del desarrollo y el capitalismo neoliberal.
La primera se basó en aplicar a los países subdesarrollados criterios de occidentalización:  desarrollo  es  igual  a  modernización  y  ésta  es  igual  al crecimiento económico: las sociedades atrasadas debían seguir las pautas y los pasos seguidos por los países desarrollados para superar las diferentes etapas del crecimiento económico (26).
En América Latina, esta teoría es superada desde dos posiciones diferentes: el reformismo estructuralista y el marxismo revolucionario. Ambos critican las teorías económicas neoclásicas y el enfoque de la modernización. El primero desde un enfoque histórico estructuralista, se dirige a analizar la relación entre el centro y la periferia, las dificultades de la inserción internacional de nuestros países, así como los condicionamientos estructurales internos del crecimiento y el progreso técnico, como causa de las desigualdades, con una propuesta reformista de las posibilidades de acción planificada desde los estados (27).
Otra teoría con fuerte incidencia en América Latina es la de la dependencia. La producción y riqueza de algunos países está condicionada por el desarrollo y las condiciones  coyunturales  de  otras  naciones  a  las  que  quedan  sometidas.  El desarrollo de unos provoca el subdesarrollo del resto. Esta teoría aglutinaba a algunos marxistas ortodoxos (28,29) y neomarxistas (30), que optaban por la ruptura más o menos revolucionaria de la situación de dependencia, proponiendo alternativas al atraso económico desde la comprensión de la realidad latinoamericana, promoviendo los procesos de liberación de los países. Liberación es así un concepto opuesto al de desarrollo, y consideran fundamental los procesos  de  transformación  social  y  política  de  una  sociedad  más  justa.  El principal principio ético es el de justicia social.
El modelo neoliberal, que comenzó a implementarse en varios países de América latina en la década de los ochenta, propone el ajuste estructural, la privatización, la desregulación, el libre comercio, el monetarismo y el desarrollo centrado en el crecimiento económico y en la expansión del mercado, con reducción del Estado. En  definitiva,  una  sociedad  que  estimule  la  libertad  de  elegir  -según  Milton Friedman (31) -, o la libertad como “no coacción” –según Friedich Hayek (32) -, que serían sinónimos de desarrollo, y el principio ético de autonomía sería el fundamento de la propuesta social y política, una propuesta manifiestamente insuficiente por su reduccionismo.
“La realidad de América Latina exige una concepción más amplia de la economía, del desarrollo, del ser humano y de la libertad” (33: 142). Desde el comienzo de este debate, surgen posiciones que quieren ampliar la visión y entender el desarrollo como un proceso más amplio que el mero progreso económico, un “desarrollo integral armónico” como propone por ejemplo Lebret (34), con un papel fundamental de la ética como articuladora del desarrollo de todos los seres humanos y en todo el ser humano, no sólo en el aspecto económico.
También en este sentido se ha desarrollado la posición de la Iglesia Católica, ampliamente presente en Latinoamérica: “Tampoco es posible pasar por alto la situación en que van quedando miles de seres humanos en el mundo. Por esta razón,  la  Iglesia  llama  a  un  nuevo  orden  político,  social  y  económico  que promueva la dignidad del ser humano… De esta manera, el desarrollo estaría al servicio del ser humano y no de un grupo o una nación económicamente poderosos. El desarrollo debe ser el esfuerzo de todos los seres humanos y de todas las naciones” (34: 87).
El desarrollo como un proceso de expansión de la libertad real, propuesto por el economista y filósofo Amartya Sen, aporta elementos significativos que permiten superar estas concepciones reduccionistas, desde el propio campo de la teoría económica y la reflexión filosófica.
La propuesta de Amartya Sen (20) comprende el desarrollo como un proceso de expansión de la libertad real de que disfrutan las personas, como fin y medio del propio desarrollo. Así, se puede superar la ruptura conceptual que existió en los setenta entre desarrollo, por un lado, y liberación, por otro, como conceptos enfrentados en gran parte de la filosofía y la teología de la liberación en Latinoamérica. Distingue entre libertades fundamentales para la vida de las personas y libertades instrumentales. Entre las primeras, están algunas capacidades básicas: poder evitar privaciones como la inanición, la desnutrición, la morbilidad evitable y la prematura, la capacidad de leer, escribir, calcular, la participación política y la libertad de expresión. Entre las libertades instrumentales, estarían  al  menos  las  políticas,  los  servicios  económicos,  las  oportunidades sociales, las garantías de transparencia y la seguridad protectora. Lo principal para el desarrollo es eliminar las principales fuentes de privación de la libertad: la pobreza,  la  tiranía,  la  escasez  de  oportunidades  económicas,  las  privaciones sociales  sistemáticas,  el  abandono  en  que  pueden  encontrarse  los  servicios públicos y la intolerancia o el exceso de intervención de los Estados represivos. Como  vemos,  el  ámbito  de  la  prevención  en  salud  entra  de  lleno  en  estas libertades    fundamentales:    la    nutrición    suficiente    para    poner    remedio    a enfermedades tratables, el agua limpia, los servicios de saneamiento; y también la ausencia de programas epidemiológicos o de sistemas organizados de asistencia sanitaria (35).
En contraposición a la evaluación hecha a partir de las utilidades (bienestar) y a la de los bienes primarios (Rawls), Sen propone las libertades fundamentales como criterio de evaluación de la justicia.
Desarrollo es, en definitiva, acceso a una mejor calidad de vida entendida de modo integral, no solamente económico, y sobre todo, como calidad de los lazos sociales, familiares e institucionales. “No podemos negar que en estos más de sesenta  años  que  tomamos  de  referencia  la  sociedad  ha  podido  incorporar mejoras en su calidad de vida, la humanidad cuenta o conoce alternativas para mejorar sus condiciones de habitabilidad, educación, formación, salud, pero es la accesibilidad a esas ventajas la que hoy está vedada a la mayoría de la población mundial” (36).
Aparecen nuevas formas del capital, según Allardt (37): existe un capital cognitivo, simbólico, cultural, humano, pero también un capital social, que es la capacidad de negociación, participación, confianza, compromiso; y asimismo un capital institucional: la capacidad para actuar y tomar decisiones en las organizaciones, la resiliencia del tejido institucional, la capacidad de monitorear el entorno y aprender de la propia experiencia, a partir de intercambio permanente con el entorno. El desarrollo es la generación y acumulación de estos capitales en una sociedad, con organizaciones que consoliden los vínculos asociativos.

4.- Desarrollo y reformas de los sistemas de salud en Latinoamérica. Datos relevantes para el análisis ético.

Los países de América Latina y el Caribe han mejorado mucho en las condiciones de salud y en la atención médica en estas últimas décadas. “La expectativa de vida al nacer de la región aumentó de 61 años en la década del 70 a 73 años, y actualmente sólo es inferior a la del conjunto de los países ricos y de la OCDE. En 2001, la región gastaba en promedio 7,1% del PIB en salud, valor sólo igualmente superado por los países ricos y de la OCDE, que gastaban alrededor de 7,7%” (38). Estos datos pueden dar la sensación de que los problemas de salud están en vías de solución, pero las diferencias con los países con sistemas de salud desarrollados es grande en dos aspectos: primero, en la enorme heterogeneidad regional en los indicadores y las condiciones de acceso a los servicios de salud, con unas diferencias aún enormes en los ingresos, y una conducción poco eficiente, efectiva y resolutiva de las políticas sociales y sanitarias; en segundo lugar,  la  elevada  proporción  del  gasto  sanitario  directo  del  bolsillo y la relativamente baja participación del gasto público, que ha generado una enorme precariedad en los sistemas de protección social para los más pobres “Cualquiera que sea la forma de clasificar a los países de América Latina y el Caribe, según los grados de desarrollo a través de variables demográficas, económicas, sociales y de pobreza o equidad, queda claro que los de menor nivel de desarrollo presentan niveles mayores de necesidades en salud, lo que no sólo se refleja en la magnitud de su carga de enfermedad, sino también en condiciones de salud peores para los tres grandes grupos de enfermedades: comunicables, no comunicables y por causas externas” (38: 495).
La organización institucional de los sistemas de salud es determinante del gasto en salud. Un grupo de países pequeño –la mayoría de los del Caribe y Cuba- tienen una alta incidencia del gasto público directo en el sector de salud, de más del 50%, sin apenas   sistemas de seguros. Otro grupo de países –Argentina, Bolivia, Chile, Costa Rica, Panamá y Uruguay- tienen una alta participación de las estructuras de seguros públicos y privados, de más del 50%, con gastos elevados en  salud,  salvo  Bolivia.  Un  tercer  grupo,  la  gran  mayoría,  son  países  con estructura poco definida, pero con fuerte gasto de los gastos de bolsillo y gastos en salud relativamente bajos, salvo las excepciones de Brasil, México y Colombia (38: 498). Es importante el gasto público, pues juega siempre un papel corrector de las desigualdades e inequidades.
En la década de los noventa se introdujeron reformas a la salud en la mayoría de los países de la región, para tratar de resolver la cobertura y equidad después de la crisis de la década anterior, con desigual efectividad (39,40). Los objetivos eran redefinir las estructuras de financiamiento de los sistemas, ampliar su cobertura y acceso, especialmente en los sectores más vulnerables, y el incremento en la eficiencia en la prestación de los servicios.
No es el momento de analizar la situación en cada país, pero en general las mayores deficiencias son (41): el papel pasivo de los usuarios, con una gran asimetría de información respecto a los proveedores; un papel no suficientemente activo o claramente contrario de los gremios médicos y entidades profesionales; la frágil defensa de las reformas por parte de los Ministerios de Salud (42); la impaciencia al esperar resultados urgentes con políticas que son de largo plazo.
En un estudio reciente bien completo de Bernardo Kliksberg, sobre los sistemas públicos de salud en “un continente paradójico” (43), donde se dan las mayores desigualdades y unos regresivos umbrales de desigualdad, junto con mejoras importantes en los indicadores promedio de salud, este autor muestra como las desigualdades impactan fuertemente en las condiciones de pobreza, y ésta tiene unos costes sociales enormes muy directamente en las condiciones de salud. Son los condicionantes sociales de la injusticia en la atención en salud, que se muestran en las brechas entre países y dentro de cada país en la mortalidad infantil, en las brechas étnicas, o en la mortalidad materna (43: 139).
Algunas direcciones estratégicas, propuestas por Kliksberg, son las siguientes: se necesita más investigación, legitimar el gasto en salud; fomentar la salud pública como clave para la lucha contra la desigualdad, impactar y fortalecer las agendas y políticas públicas, mejorar la calidad de la gestión, y construir alianzas entre las políticas públicas y la sociedad civil. “Se necesita impulsar la acción por enfrentar las inequidades y lograr mejorar la salud de todos los latinoamericanos, dentro de un  marco  de  referencia  de  la  gran  necesidad  que  tiene  este  continente  de recuperar una visión ética del desarrollo” (43: 180).
André Medici, en una extensa obra coordinada por Fernando Henrique Cardoso y Alejandro Foxley, expone las políticas que podrían  aumentar la respuesta del sector salud (41):
-    la universalización y la jerarquía de los principios constitucionales
-    la relación entre lo público y lo privado: reinterpretar las evidencias.
-    La ética en la función pública
-    Financiamiento para la universalización con equidad y calidad
-    Descentralización y regionalización en salud
-    El acceso a medicamentos e insumos esenciales
-    Las funciones esenciales de la salud pública y la coordinación intersectorial
-    Gestión, capacitación y remuneración de los recursos humanos
-    Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) y la participación ciudadana: una carretera de doble vía.
-    Globalización, mercados regionales y rol de las agencias de desarrollo

5.- Justicia y recursos en salud

“La justicia sanitaria exige respetar ciertos derechos individuales (derecho a la salud) y garantizar un bienestar mínimo a todos, asegurando una distribución imparcial de los recursos sanitarios”, aunque esto no resuelve todos los problemas actuales: costosos recursos para intervenciones quirúrgicas sofisticadas, tratar enfermedades derivadas directamente de hábitos nocivos mantenidos conscientemente, endeudarse socialmente para ofrecer excelentes servicios de salud transfiriendo el coste a las generaciones futuras, en definitiva, si existe un límite racional del gasto sanitario, o cualquier coste está justificado si mejora, aunque sea mínimamente, nuestra calidad de vida” (44).
“Cualquier  principio  de  justicia  distributiva  ha  de  ser  capaz  de  resolver  la asignación de recursos escasos entre personas que los consideran valiosos y los demandan con la pretensión de que los merecen y, por tanto, se niegan en principio a renunciar a ellos voluntariamente, como harían si fueran perfectos altruistas” (44: 164). El objetivo es justificar racionalmente decisiones distributivas difíciles, con argumentos convincentes, y que sean eficaces para la estabilidad y la paz social (45). “Principios como la santidad de la vida humana, la asignación en función de la necesidad, y otros derivados de la ética médica, son completamente inútiles para determinar el nivel de gasto sanitario, el tipo de sistema de salud, y otras decisiones sociales semejantes. Y serían contraproducentes si llegaran a aplicarse como principios políticos” (44: 165).
Como expone Dworkin, el “principio de rescate” afirma el valor supremo de la vida humana, mayor que cualquier otro bien, incluido el material o el dinero; y el médico, o el sistema sanitario, debe seguir en la distribución de su ciencia la regla de la necesidad, sin importar otras circunstancias como la riqueza, el estatus social, etc. Estas ideas inspiran la ética médica y los códigos deontológicos, y están asimiladas como principios jurídico-políticos de una sociedad justa en lo que se refiere a la salud. Pero de hecho, este principio de rescate, “no es el principio político-sanitario de ninguna sociedad actual” (46), por las circunstancias demográficas y tecnológicas actuales.   Propone Dworkin el “principio del asegurado prudente”: las limitaciones en la cobertura del sistema público de salud no se verían como compromisos o renuncias a las verdaderas exigencias de la justicia, sino como derivadas de ese mismo principio de justicia social: lo que haría la persona prudente, lo que la sociedad considera razonable en las circunstancias actuales, el exceso de cobertura sería tan injusto e irracional a la luz de este principio como lo contrario, una falta de la cobertura mínima. Llama la atención sobre el nivel razonable de gasto sanitario, medido por la prudencia y autonomía de  una  persona  media,  en  un  hipotético  entorno  exento  de  desigualdades radicales.
También en este mismo sentido, Norman Daniels propone un modelo de ahorro y de “transferencias prudentes y racionales” después de un proceso de deliberación que se hará desde “el velo de la ignorancia” (47), aunque sería obligatorio y -en cierto  modo-  consecuencia  del  deber  de  protección  de  los  más  vulnerables, ofrecer a todos un nivel mínimo de salud necesario para poder decidir sobre los propios proyectos de vida razonables (48).
Las consecuencias para la política sanitaria serían evidentes: el sistema de provisión de seguro de salud más justo es un sistema público; y se requerirá racionar los servicios sanitarios con principios justos, con racionamiento justo, por ejemplo, en situaciones de emergencias o catástrofes, protocolizado; o “al lado de la cama” sin rígidos protocolos, por parte del médico; con debate público de las políticas de salud, “con criterios explícitos y públicamente discutibles, no ocultos en la opacidad de las bienintencionadas decisiones profesionales ni en la mala conciencia de los gestores” (44: 192).
El contractualismo ofrecería un criterio sustancialmente equivalente al del principio del asegurado prudente (49). Otros enfoques, como el de Walzer, enfatizarían la necesidad como criterio de distribución, y su resultado estaría probablemente más cerca del principio de rescate. El utilitarismo es posiblemente la doctrina moral que subyace  a  los  intentos  de  racionalizar  el  gasto  sanitario  intentando  llevar  en análisis de costes y beneficios al campo de la medicina (50).
En el ámbito europeo, de sistemas de seguro social de la salud generalizados, se considera que la salud es un bien primario para la persona, del que deriva un deber social, puesto que “es un bien que todos deberían tener para poder llevar adelante un „plan racional de vida‟-como comenta Jesús Conill-; es, pues, una de las „capacidades mínimas‟ para ser „miembro cooperante de la sociedad‟  y para tener la oportunidad de ejercer una „libertad real” (51: 150).
Desde el momento en que la medicina pasa a ser asunto público y, en concreto, cuando los estados sociales en forma de estados de bienestar incrementan los gastos sanitarios de modo acelerado y alarmante, es decir, al convertirse la salud en un problema público, cuando antes era una cuestión privada, la asistencia sanitaria pasó a ser un asunto de justicia social en lo que toca a la distribución y asignación de los recursos sanitarios.
“Por eso, si la medicina gestionada quiere actuar por razones de justicia, por razones éticas, habrá de evitar destruir valores propios de las profesiones sanitarias, como es el caso de la confianza en las relaciones terapéuticas. Porque si desvirtúa estas relaciones, convirtiendo a los profesionales en agentes dobles… forzados a vivir en un permanente conflicto de lealtades (al bien y/o voluntad del paciente, a la Administración pública y a los incentivos económicos) entonces se estarán corrompiendo las relaciones profesionales, lo cual a su vez va en detrimento de la eficiencia sanitaria. No todo consiste en reducir el gasto, sino que, para que la gestión sea legítima y justa, es preciso saber por qué, cómo y para qué” (51: 157).
Por eso, importa corregir los defectos de una visión economicista de la empresa sanitaria desde esa tradición de corte aristotélico, que tiene en cuenta las metas de la sanidad, sus bienes internos, pero también desde la tradición de corte kantiano, a la que podríamos caracterizar como universalismo deontológico, que está  presente  en  relevantes  éticas  contemporáneas  de  la  justicia,  que  se esfuerzan por precisar unos mínimos de justicia, sean los bienes primarios (J. Rawls), el mínimo decente (N. Daniels), las capacidades mínimas (A. Sen), los mínimos contextualizados den las diversas esferas de la justicia (M. Walzer), los intereses universalizables reconocidos desde la competencia comunicativa (K.O. Apel, J. Habermas). “Y todo ello requiere además -a juicio de Jesús Conill-, una nueva visión de la profesionalidad sanitaria, sin la cual será muy difícil –por no decir imposible- que se haga efectiva realidad un mayor grado de justicia en la sanidad” (51: 159). Se trata de articular de modo eficiente la dimensión clínica, la organizacional y la profesional.
Los agentes del desarrollo son los ciudadanos, y en el ámbito de la salud, los profesionales de la salud: “Ser ciudadano –en palabras de Dufour- es contar con capacidad   para   e   entendimiento,   la   percepción   y   la   discriminación   del conocimiento pertinente al territorio, poseer el compromiso con el medio ambiente, reconocer  la  temporalidad  de  los  procesos  y  la  recuperación  de  la  memoria histórica. Es también, poder construir reglas que profundizan una armónica convivencia, es comprender el pasado, el presente y el futuro, haciéndose cargo de las tensiones sociales que generan los conflictos de intereses, y, resumidamente, „ser con otros‟” (36: 58).

6.- Principios éticos para un desarrollo sustentable en salud

Sólo recientemente la bioética ha comenzado a preocuparse de los aspectos éticos del desarrollo en su relación con la asistencia en salud. Pensamos que los principios éticos que podemos aplicar en el ámbito de una ética del desarrollo son los mismos ya contemplados en la bioética clínica, aunque adaptados al contexto. En primer lugar, el clásico “primum non nocere”, el principio de no maleficencia, con especial hincapié -en este ámbito de salud pública e instituciones de salud- en evitar y atacar la corrupción y la falta de eficiencia que imposibilitan cualquier desarrollo equitativo y que perpetúan el subdesarrollo (52).
El principio de beneficencia, aunque engloba muy diferentes matices, sería, sobre todo, la difusión del conocimiento en general y de la educación en salud, en particular, como medios imprescindibles para el desarrollo de las personas y comunidades (53).
El principio de autonomía debe ser entendido no solamente como la capacidad de autodeterminación, más allá de situaciones de vulnerabilidad o de simple y dura falta de autonomía personal, sino también como desarrollo de la capacidad de determinar la propia vida, como libertad integral más competencia y capacidad de agencia, en un desarrollo entendido fundamentalmente como promoción de la libertad, como expone Amartya Sen. Esta promoción de la libertad lleva consigo la liberación de las coacciones exteriores e interiores, y puede servirnos para complementar dos visiones con mucha frecuencia entendidas en Latinoamérica como opuestas, la del desarrollo y la de la liberación (54).
En cuanto a la justicia, pensamos que debe mantenerse como contraste permanente de cualquier política de desarrollo, en varios ámbitos: el de la promoción y protección de los derechos humanos y sociales de todos, sin discriminaciones injustas; en la equidad en el acceso a los cuidados y la atención en salud; en la exigible y adecuada distribución de los recursos en salud, y en la definición concreta del mínimo ético exigible en cada país. Y más allá de esto, o quizás previamente, la justicia como protección, para conseguir efectivamente un nivel adecuado de justicia con los más vulnerables o ya vulnerados, en la atención de salud o en la investigación biomédica (55).
También pertenece a la justicia y al desarrollo el deber de eficiencia a nivel profesional, institucional o del propio sistema de salud. Es exigible la eficiencia a los profesionales que trabajan en el sistema de salud, a las instituciones privadas o  públicas  que  están  dentro  de  una  medicina  gestionada  que  debe necesariamente racionalizar el gasto. Aquí es primordial poner el fin de la salud – propio del profesional y del sistema- por encima del fin económico, y de los índices de desarrollo, importantes, pero secundarios.
Es  de  justicia  finalmente  asegurar  la  continuidad  de  la  atención,  tanto  entre centros de salud y hospitales, como del médico tratante, en lo posible. A nivel institucional, es un deber asegurar la sostenibilidad del sistema y la continuidad de la atención al usuario. Y es un deber de justicia prioritario para el sistema de salud asegurar la sostenibilidad de las prestaciones que se ofrecen a los ciudadanos, por encima de las posibles crisis económicas, detenciones o retrocesos en el proceso de desarrollo.
Nos parece fundamental también la solidaridad en una ética del desarrollo. No solamente de los países desarrollados con los demás, ni del Norte con el Sur, sino dentro de nuestros propios países, entre “nuestro” primer mundo y “nuestro” tercer o cuarto mundo, entre esos sectores con enormes recursos económicos y los de extrema pobreza. Pensamos que debe ser la solidaridad el impulso que haga nacer la auténtica preocupación ética por el otro, por los otros, especialmente por los más vulnerables.

7.- Dimensión ética de la responsabilidad social de las organizaciones

La sociedad está formada por organizaciones y éstas se desarrollan a través de las relaciones interpersonales de quienes las conforman. La responsabilidad que les compete debe llevarles, según Kliksblerg (56), a lo siguiente:
-    la toma de decisiones fundamentada en la honestidad y la capacidad para aceptar la realidad tal cual es y la responsabilidad que le corresponde.
-    Desarrollar una cultura de trabajo donde se privilegie lo que se debe hacer en cuanto a la perfección del aspecto humano por sobre la especulación económica.
-    Pensar a largo plazo permitiendo el desarrollo de proyectos individuales, comunitarios y nacionales, dejando a un lado la visión del corto plazo.
-    Asumir  un  rol  activo  de  participación  proactiva  y  responsable  evitando actitudes de pasividad que importan comodidad.
-    Respetar las regulaciones existentes como actitud moral no sólo desde la conducta manifiesta sino como forma de pensamiento.
La responsabilidad es una noción central de la dimensión moral, que nos lleva a prever las consecuencias    que se derivan de nuestras acciones y al cuestionamiento crítico de las causas y razones que las propician.
Qué es objeto de responsabilidad en las instituciones, cómo pueden llevarlo a la práctica, y sobre todo, por qué deben hacerlo, son las preguntas fundamentales. “Según  sean  las  razones  por  las  que  se  decide  implementar  políticas  de responsabilidad social de opta por un modelo u otro de empresa, se persiguen unos objetivos u otros, se adoptan unas u otras herramientas y se evalúan unos u otros aspectos. Lejos de ser indiferentes, las razones que subyacen a la puesta en práctica de la responsabilidad social, representan los motivos por los cuales las empresas y, por supuesto, sus gestores asumen el compromiso ético” (57: 13), más allá de los límites de la responsabilidad puramente legal.
Tanto los sujetos como las instituciones tienen capacidad de actuar y libertad de elección, aunque ésta pueda estar en parte condicionada en ambos casos. Pero los que toman las decisiones pueden siempre tratar de minimizar los riesgos y evitar peores consecuencias: ser consciente de esto y actuar en consecuencia es la manera adecuada de ejercer la responsabilidad. Y precisamente este medir, analizar y prever las posibles consecuencias de la acción es quizás el rasgo más característico que podemos aplicar a las instituciones, que deben seguir por tanto, un proceso deliberativo sobre lo que está en su poder y es modificable, sobre los medios a poner, las alternativas de acción y las consecuencias, de modo similar a como llegan a un consejo prudente los comités de ética en las instituciones de salud.
Un primer rasgo de la responsabilidad social de las instituciones es su carácter global e integrador de todos los elementos que intervienen en la institución. Un segundo rasgo es el irrenunciable papel que juega la sociedad, que demanda la adopción de políticas de responsabilidad institucional. Y un tercer rasgo, bien definido en el modelo norteamericano, es la gestión de esta responsabilidad social a través de los llamados stakeholders (57: 51), donde participan en la toma de decisiones todos los implicados en ellas, como veremos un poco más adelante aplicado a las organizaciones de la salud.
Junto con asegurar el no hacer daño –principio ético de no maleficencia-, las instituciones deben organizarse y actuar conforme al principio de justicia, y del respeto a la autonomía. Deben actuar conforme a reglas sociales y normas de responsabilidad, pero su sentido social se fundamenta asimismo en una ética de la convicción voluntaria.

8.- Ética institucional de las organizaciones de salud

Adela Cortina y Jesús Conill han dedicado amplia atención a este tema de la ética de la empresa y de la organización, y destacan que sólo en ámbitos cerrados las empresas pueden moverse regidas por normas únicamente; la mayoría de los grupos humanos y de las empresas, por tanto, deben orientarse por valores, que pueden ser más o menos morales, más o menos humanizadores o deshumanizadores, No existen empresas “amorales” como no existen tampoco personas “amorales” (58).
Desde la ética dialógica, podemos fundamentar la ética institucional en salud en esas   relaciones   sociales   en   sociedades   que   no   sean   de   masas   y   de consumidores, sino de personas e instituciones que dan sentido y legitimidad, solamente si tienen como fin la solidaridad. Esos valores dominantes que han moldeado nuestro mundo, deben ser promovidos en la atención de salud y forman el fundamento sobre todo de una ética organizacional e institucional básicas en la salud pública (59), que considere tanto los derechos como las necesidades humanas, y los deberes de las instituciones públicas de salud (60).
El primero de esos deberes éticos es la responsabilidad institucional. Las deliberaciones de las políticas públicas tienen que ver con decisiones colectivas, que tornan cualquier programa sanitario en una política pública de tipo impersonal, pues está limitada por vínculos institucionales. Por tanto, “se deben analizar éticamente estas políticas públicas, atribuirles claramente responsabilidad, al menos de la misma forma que se le atribuyen a las responsabilidades parentales, lo que implica la pregunta de cómo realizarlo con acciones determinadas y legitimadas colectivamente” (60: 76).

Ética institucional y conflictos de interés: primero, la no maleficencia.

El bien interno o deber ético básico del médico es “respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad” (61), y “el fin último de la práctica sanitaria consiste en realizar las acciones adecuadas  para proporcionar el mayor bien posible a la salud del paciente… de forma que muchos de los conflictos que impiden alcanzar el bien social, la salud en nuestro caso, derivan de la confusión de este bien interno con los bienes externos que necesariamente acompañan a toda práctica, como son el dinero, el poder o el reconocimiento. Ambos tipos de bienes son necesarios, pero el problema aparece cuando se confunden y los bienes externos ocupan el lugar de los internos” (7: 18), tanto en el plano del ejercicio profesional, como en los objetivos de las instituciones.
El primer deber ético de la responsabilidad institucional es evitar la corrupción, la ineficiencia y la mala resolución de los conflictos de intereses, de modo perjudicial para los pacientes. Lo primero, es no hacer y evitar la maleficencia.

Ética institucional y modelos de calidad: justicia y beneficencia

La no maleficencia es el nivel básico de la ética, también para una institución. Las instituciones, y más las de la salud, son actores con responsabilidad propia en la atención y prestación de salud (7: 30), y la responsabilidad exige en primer lugar responder por los errores o la maleficencia causada, y enseguida, dar a cada uno lo que le corresponde, con  igual consideración para todos los pacientes, con justicia distributiva.
Pero  más  allá  de  cumplir  con  la  justicia,  toda  institución  de  salud  tiene  la necesidad de desarrollar un modelo de calidad y acreditación de la excelencia en la asistencia prestada, que es hoy en día uno de los pilares básicos para generar la confianza de los pacientes-usuarios: “cualquier cosa menor que la excelencia resulta insuficiente” (62: 63).
La calidad se puede definir de varias maneras (63: 93):
-    como excelencia, la institución debe conseguir el mejor de los resultados en sentido absoluto.
-    como  valor,  debe  analizar  los  costes  que  supone  seguir  determinados criterios de calidad y, al mismo tiempo, no quedarse fuera de lo que puedan estar dispuestos a pagar por su producto o servicio los usuarios.
-    Como ajuste a unas determinadas especificaciones, cumpliendo los criterios que se fijan como estándares.
-    Como satisfacción de las expectativas del usuario, que incluye un juicio subjetivo del mismo y equivale a la diferencia entre lo inicialmente esperado de un determinado servicio y lo que finalmente se recibe.
Para esto se han desarrollado modelos de calidad y de acreditación muy variados, y en todos encontramos criterios y estándares que tienen que ver directamente con los valores morales y con los derechos de justicia de los pacientes. Ha surgido así una ética de las organizaciones sanitarias, más allá de la bioética clínica (64), centrada en los modelos de acreditación de la calidad asistencial e institucional, a partir  de  las  iniciativas  de  la  Joint  Commision  for  Acreditation  of  Helthcare Organizations (65).
Cada uno de los diferentes modelos de acreditación de las instituciones de salud tiene incorporados de un modo u otro determinados valores éticos.

Concretar la calidad ética de las instituciones de salud: autonomía y participación.

Pero además, las empresas de salud tienen unas características especiales, que provocan problemas éticos específicos (58: 28): quien paga los servicios no es generalmente el usuario, sino una agencia gubernamental o una empresa de seguros; los servicios que se ofertan no los deciden libremente los médicos de la institución, les vienen determinados en muchas ocasiones; el usuario es especialmente vulnerable   por la propia enfermedad; el bien que se oferta, la salud, es un bien básico de la persona; existe una gran asimetría entre la oferta de servicios de salud y la demanda de una medicina del deseo sin límites; y finalmente, en toda organización de salud intervienen los gestores, en busca de la eficiencia, y el personal sanitario que ven en el bien del paciente el fin de su profesión y de su actuar, con dos tipos de ética diferente, como bien señala Dworkin (46), una guiada por el „principio del rescate‟, de la convicción ideal del bien –el médico-, y otra –el gerente- guiada por el „principio del asegurado prudente‟, de la responsabilidad ante los costes.
La propuesta metodológica desde la ética de la empresa ha sido la de los “stakeholders” para la definición de las buenas prácticas institucionales entre todos los interesados o afectados: una organización sanitaria tiene que asumir responsabilidades frente a las exigencias, demandas o intereses legítimos no sólo de sus accionistas (“shareholders”) sino de sus “stakeholders”, o partes interesadas: cualquier individuo o grupo que puede afectar o ser afectado por el logro de los objetivos de la organización. “Esta teoría es relevante porque desde ella se pueden abordar no sólo las buenas prácticas sanitarias en el ámbito profesional, sino también  en el ámbito organizacional, ayudando a comprender y explicar los posibles conflictos de valores, de lealtades, de compromisos y de intereses” (62: 79).
La institución y todas las partes interesadas forman una comunidad moral compartida y delibera sobre los principios morales mínimos de justicia cuando evalúa las decisiones y prácticas organizacionales (66), con la participación de todas las partes interesadas, en una fase analítico-descriptiva, y la generación posterior de estrategias ético-normativas que todos puedan asumir como propias.
Y esto, en tres niveles de deliberación ética que necesitan de ayuda concreta. A nivel de valores: declaración de valores de la institución. A nivel de principios éticos: Códigos de ética profesionales. A nivel de normas: Guías de buenas prácticas clínicas y guías éticas específicas sobre los problemas más corrientes en la asistencia de salud en la institución, con ayuda de los comités de ética asistencial.
Para aplicar la responsabilidad social en una institución de salud, hay que realizar prácticas éticas transparentes, establecer criterios de referencia claros y verificables, exigir la comprobación de los datos por agentes independientes, delimitar bien el tipo de información que como institución debe facilitarse, y garantizar la fiabilidad del procedimiento de evaluación y establecer auditorías (57:76-83). Es lo que se denomina en el modelo norteamericano la “accountability”, la transparencia de rendir cuentas, la responsabilidad por los actos y omisiones, y el cumplimiento de los compromisos o requerimientos en relación con las políticas empresariales (67).

Conclusiones

Como actuaciones específicas propuestas desde la bioética están entre otras las siguientes:
-    Constitución y apoyo en las instituciones de salud de los Comités de Ética Asistencial, que defienden los derechos de los pacientes, prestan asesoría a    los   profesionales   y   también   a   la   dirección   y   gerencia   de   las organizaciones.
-    Elaboración y evaluación del cumplimiento dentro de la institución de una Carta de derechos de los pacientes.
-    Compromiso explícito con la Carta de Servicios o Código ético propio o con los Códigos éticos de los diferentes profesionales.
-    Plan  de  humanización  de  la  atención  en  salud  dentro  de  la  propia institución.
-    Acreditación: contar primero con los aspectos éticos del cumplimiento del respeto  a  los  derechos  de  los  pacientes  en  la  institución  como  parte importante de la calidad de la atención en salud.

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