Aportes para mejorar la salud del trabajador y disminuir las certificaciones mèdicas ( I )

En los últimos meses hemos asistido a una creciente preocupación pública por el ausentismo laboral y por las certificaciones médicas.

Las consecuencias sociales y económicas que se proyectan por este problema obliga a que nos replanteemos el abordaje de la salud laboral y de la enfermedad de los trabajadores, ámbitos con elementos en común y otros muy diferenciados.

La salud laboral la definiríamos como aquella directamente vinculada a la actividad de la organización en la que se encuentra inserto el individuo y los riesgos que dicha actividad tiene. Por lo tanto, encontraremos diferentes modos de disminuir situaciones de enfermedad en el trabajador actuando directamente sobre esos componentes de riesgo. A modo de ejemplo, elementos protectores mecánicos y ergonómicos en los oficios y actividades vinculadas al riesgo de recibir traumatismos externos o afectaciones por posiciones físicas forzadas. También existen los riesgos intangibles en las actividades vinculadas a los servicios médicos y otros con gran exposición a stress, lo que determina un riesgo para la salud mental del que realiza la actividad. Se debe entonces tomar medidas protectoras para que esto no ocurra.

Los ejemplos citados configuran las dos causas más frecuentes de certificación médica: las enfermedades osteoarticulares y las enfermedades mentales y, dentro de estas últimas, la gran prevalencia de la depresión.

Otro componente con gran importancia en esta discusión es la salud del individuo que trabaja, vista holísticamente.

La salud constituye un derecho humano fundamental, amparado por nuestra constitución, por lo que no sólo es responsabilidad del individuo sino de la sociedad organizada. Y dentro de esta sociedad es que se encuentran los ámbitos laborales.

Sin dudas existe una inquietud legitima sobre la salud de los trabajadores. Pero también preocupa que, como consecuencia de las ausencias por enfermedad, surge la dificultad de las organizaciones para cumplir con las tareas que ese trabajador desempeña. Dependiendo de la actividad o el rubro en que se encuentre, esto afecta en mayor o menor medida al resto de los colectivos. Un claro ejemplo de ello lo tenemos en el sector salud.

Asimismo, el costo para la seguridad social de estas certificaciones en los últimos años ha llegado a cientos de millones de dólares en nuestro país. Esto puede llegar a afectar la sostenibilidad de este sistema, protector de toda la sociedad, y por tanto necesitamos encontrar caminos para cambiar estas situaciones.

Salud laboral, como la salud colectiva

Es de interés recordar en este momento la definición de salud de la OMS que, atendiendo este problema de dimensión global, define esta como el estado de completo bienestar síquico, físico y social del individuo, no solamente la ausencia de enfermedad

Los determinantes de salud de la población son comunes en todos los casos. Teniendo en cuenta los grupos de edades y cualidades epidemiológicas de un país, podemos inferir cuáles serían las enfermedades que más frecuentemente sufrirían las personas, con independencia del lugar en que trabajen.

En el caso de Uruguay, conocemos que las enfermedades de mayor prevalencia son las no transmisibles o crónicas, y que tienen la ventaja por lo mismo de contar con posibilidades de prevención para las mismas. Las dolencias que sufren quienes se ausentan son en mucho mayor medida consecuencia de las enfermedades de mayor prevalencia según edad en todos los casos, y no necesariamente problemas directamente relacionados con la ocupación que tienen. O consecuencia de ellas.

La prevención primaria tiene un protagonismo singular para disminuir la incapacidad transitoria, a través de estrategias sanitarias completas, en la medida que directamente baja el riesgo de enfermar. Esto es lo que está promoviendo tanto la OMS como la OIT como componente más efectivo para el tratamiento de estas situaciones.

Esta identificado que la incapacidad transitoria es en muchos casos la punta visible del iceberg, por lo que se deben buscar ante ellas otros elementos que inciden en la misma, que no necesariamente està ligado a la ocupación. Ejemplos podemos dar en los casos de mobbing, de depresiòn, de burn out, y de descompensaciones de enfermedades crònicas .

Las organizaciones, empresas y seguridad social, necesitan abordar este tema holísticamente con perspectiva de salud poblacional, también sumándolo al necesario control de la veracidad de la existencia de la incapacidad a través de la certificación médica.

Si nos ponemos como objetivo mejorar las condiciones de salud del trabajador, promoviendo ese estado de completo bienestar, conseguiremos también disminuir las ausencias laborales con un abordaje más eficiente y seguramente perdurable en el tiempo 

Teniendo en cuenta que la gestión de las organizaciones es a través de personas, cuenta especialmente entonces la analogía de la perspectiva salubrista a esos grupos, como si fuéramos los “planificadores de salud” de esa población que trabaja con nosotros.

En 1974 el entonces ministro de salud canadiense, Marc Lalonde, introduce a la perspectiva de la planificación sanitaria un concepto revolucionario, el de determinantes de la salud. Establece en este marco que la salud del individuo estarà determinado no solamente, y en muy poca proporción, por las características biológicas del mismo, y el peso mayor que determina el estado de salud del individuo lo tendrán los hábitos de vida y el contexto social, reflejado en la figura que comparto

grafica salud

A partir de esa afirmación se fue ampliando la investigación sobre los determinantes de salud y se ha escrito muchísimo sobre los determinantes sociales de la salud, cuyo desarrollo excede el objetivo de esta columna, pero que es necesario traer al menos el concepto para poder comprender lo que escribo a continuación.

Debemos entonces visualizar el entorno laboral y las condiciones de trabajo y de vida como uno de los participantes en este contexto.

Estrategias y propuestas

En el XVIII Congreso sobre Seguridad y Salud en el Trabajo en Seúl, Corea, en el 2008, los participantes firmaron la “Declaración de Seúl sobre Seguridad y Salud en el trabajo”, que afirma específicamente que un ambiente de trabajo seguro y saludable es un derecho humano fundamental. Esta afirmación identifica que el derecho no solo involucre la seguridad laboral, elemento tradicionalmente vinculado a la salud ocupacional, sino también que sea saludable.

Entre las agencias globales, incluida la OMS y la OIT también existe el consenso de que el hecho de que a nivel global los trabajadores conformen casi la mitad de la población, es de capital importancia. Esto es importante no solo para los trabajadores en lo individual y sus familias sino también para la productividad, competitividad y sustentabilidad de las empresas u organizaciones y para la economía nacional de los países y finalmente para la economía global.[1]

La OIT estima que cada año mueren 2 millones de hombres y mujeres como resultado de accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo. La OMS estima que cada año existen 160 millones de nuevos casos de enfermedades relacionadas al trabajo y estipula que la condiciones de trabajo generan que un tercio de ellos presenten dolor de espalda, 16% perdida de audición, 10% de cáncer de pulmón y 8% de la tasa de depresión atribuida a riesgos de trabajo.

Para el caso de Uruguay, en una nota periodística reciente se presentó que, en 2015, el BPS pagó más de $ 4.200 millones, o sea más de US$ 150 millones en certificaciones. Durante el 2014 el BPS pagó US$ 149 millones por subsidios por enfermedad y complemento de accidentes de trabajo a 441.736 empleados, mientras que en 2013 fueron US$ 123,5 millones a 429.572 personas. tweet

Estas cifras continuarán creciendo si no se toman medidas diferentes, parafraseando a Einstein, si se hacen las mismas cosas, se tendrán los mismos resultados. Y en este caso, las proyecciones no parecen ser muy auspiciosas.

La implementación de la estrategia propuesta por la OMS de generar Entornos Laborales Saludables, parece ser por un lado una manera efectiva y eficiente de abordar el problema de salud de los trabajadores, su bienestar, y como efecto colateral la disminución de situaciones de incapacidad laboral prevenibles con abordajes integrales.


La OMS define un entorno de trabajo saludable como aquel en el que “los trabajadores y jefes colaboran en un proceso de mejora continua para promover y proteger la salud, seguridad y bienestar de los trabajadores y la sustentabilidad del ambiente de trabajo en base a los siguientes indicadores:

  1. La salud y la seguridad concernientes al espacio físico de trabajo.
  2. La salud, la seguridad y el bienestar concernientes al medio psicosocial del trabajo incluyendo la organización del mismo y la cultura del ambiente de trabajo.
  3. Los recursos de salud personales en el espacio de trabajo, y
  4. Las formas en que la comunidad busca mejorar la salud de los trabajadores, sus familias y de otros miembros de la comunidad.”

Aquí se definen claramente los puntos de abordaje desde la perspectiva organizacional.

De todas formas no podemos deslindar la responsabilidad para el acceso a los adecuados controles de salud del individuo que se realiza a través de los prestadores integrales. A la responsabilidad de la persona de cuidar su salud, debe acompañarle el adecuado acceso al estudio, control, y tratamiento de sus problemas, que exceden las competencias de cualquier otra organización. Sin lugar a dudas el acceso oportuno al control y seguimiento de personas portadoras de determinados riesgos de enfermedad y de sus dolencias crónicas, debería ser garantizado para evitar estas complicaciones. En este caso el papel del lugar de trabajo es facilitar al trabajador acudir a esos controles y seguir las recomendaciones médicas, pero no suplir la tarea del prestador integral.

Cómo instrumentar esta estrategia holística es el desafío. Pero es perentorio por los derechos de todos los trabajadores, y por la sostenibilidad de la seguridad social del país ponerse a trabajar en ello.

En definitiva, volvemos al concepto de prevención primaria también en el contexto del trabajo, y la responsabilidad compartida. El decreto del Ministerio de Trabajo de mayo del 2014 para la creación de servicios de prevención y salud del trabajo en todas las empresas, con diferentes características de acuerdo al número de colaboradores, tiene esta orientación ( http://www.mtss.gub.uy/c/document_library/get_file?uuid=a4b28904-2cdb-484f-b39d-abb6117edb1c&groupId=11515 )

En la próxima columna, compartiré propuestas con validación de evidencia científica para poder instrumentarlo.

 

 


 

[1]

 http://www.who.int/occupational_health/evelyn_hwp_spanish.pdf

Fuente principal para la columna:

 http://www.who.int/occupational_health/evelyn_hwp_spanish.pdf

Los derechos humanos, la huelga de hambre y la ética médica, a propósito de Jihad…..

Estos días me he hecho muchas preguntas al observar el caso del Jihad XX , su huelga de hambre, las decisiones y motivaciones que ha presentado, las resoluciones tomadas en función de su estado de salud, entre otras. Me propuse investigar y compartir con ustedes los elementos que podríamos tener en cuenta en este caso, cuya complejidad involucra la ética, el derecho a la vida y a otros derechos fundamentales, las obligaciones sanitarias en estos casos, la privacidad del huelguista, entre otras cuestiones.

El artículo 3 de la declaración universal de derechos humanos enuncia que Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Por otra parte, la constitución de nuestro país consagra en su artículo 7 que Los habitantes de la República tienen derecho a ser protegidos en el goce de su vida, honor, libertad, seguridad, trabajo y propiedad. Nadie puede ser privado de estos derechos sino conforme a las leyes que se establecen por razones de interés general.

Y en el 44 que el Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad.

Nombro en primer lugar estas referencias porque son las que emanan de nuestra Carta Magna y porque son las que reiteradamente han salido en el debate público, junto con el principio bioético de la autonomía.

Pero esta situación, que empuja – en tiempos de gran velocidad de información – a debatir  genera consecuencias más ricas, las que se advierten en los nuevos canales de intercambio y comunicación, siendo totalmente diferente a muchas y no necesariamente lineal.

Las cualidades que la hacen diferente son, para empezar, que este caso se contextualiza en una persona que está realizando una huelga de hambre, con un propósito concreto de re encontrarse con su familia, que a su vez es un refugiado con una complejísima situación vital reciente, que habla otro idioma y tiene otra cultura y que al día de hoy está llegando al extremo de su propia biología. Por tanto, cada paso que se dé con él tendrá una complejidad enorme conjugando todos los elementos detrás de estos términos y otros tantos.

La huelga de hambre es un medio de reclamo, tanto de orden personal, como un repertorio de protesta social que se ejerce y se ha ejercido en los más diversos contextos, empleándose como medio para obtener mejoras carcelarias, como mecanismo en apoyo de demandas sociales o económicas, como medio de negociación política o búsqueda de paz social como el caso emblemático de Mahatma Gandhi.

Precht y Faundes (2013) afirman que “la huelga de hambre es una forma de protesta social pacífica y extrema al mismo tiempo, en la que se tensionan valores centrales del individuo, como la vida y la libertad, porque vida y libertad se contienen en la esencia de la dignidad humana”. De acuerdo a estos autores, una huelga de hambre tiene algunos componentes que deberían considerarse para evaluar lo que se llama la proporcionalidad de la medida, y en consiguiente, tomar las decisiones sobre las instancias que surgen en ella. Estos son: que la decisión sea voluntaria, conociendo las consecuencias eventuales a las que se enfrentará especialmente en lo que refiere a la salud. Que tenga una finalidad concreta, que sea justa, es decir además de ser un bien en si mismo lo que se encuentre reclamando el huelguista, éste concepto sea compartido por el resto de la sociedad, teniendo como táctica la visibilización y la seriedad. Este aspecto es importante, ya que, nos preguntamos varias veces sobre la exposición mediática del hoy huelguista, en realidad forma parte del procedimiento, y necesario, ya que es la forma que se tiene para poder ejercer presión pública sobre los que tomarán decisión. Esto de todas formas incluye una ética en el manejo de esa visibilidad por parte de los medios, los tipos de imágenes, las visitas que recibe, entre otros.

Un punto importante es el eventual resultado de muerte, particularmente si se tiene en cuenta la cultura de donde proviene. ¿Se trata de un suicidio voluntario? ¿Es la conducta que se tome un apoyo a un suicidio? Toda la bibliografía consultada es clara en que una huelga de hambre no se trataría de una conducta suicida. La razón de esta consideración es que la finalidad perseguida no es la propia muerte, sino un objetivo para el que necesita estar vivo. Y entonces esta conducta tampoco debería interpretarse como un atentado al derecho a la vida. Lo que es muy claro que ante situaciones extremas en que se presente peligro inminente de vida es necesaria la intervención médica.

A su vez, la proporcionalidad de la huelga se identifica por un lado por la idoneidad de la misma, es decir, si la huelga de hambre es una medida eficaz para poder conseguir el objetivo buscado. También se considera la necesidad, identificada con la existencia de otras alternativas para lograr el objetivo perseguido. Estos dos aspectos, idoneidad y necesidad, determinarían desde el punto de vista ético la decisión eventual de la alimentación forzada del huelguista, llegado un extremo.

La tercera evaluación a la que debe ser sometida la medida restrictiva de derechos fundamentales declarada idónea y necesaria se denomina ponderación o examen de proporcionalidad en sentido estricto. En virtud de este examen se debe determinar cuál de los intereses en juego debe prevalecer por sobre el otro: los derechos fundamentales afectados por la medida que los restringe o bien los derechos fundamentales, bienes de jerarquía constitucional o bienes declarados por el legislador previa delegación constitucional cuyo favorecimiento pretende dicha medida.[1]

¿Ahora bien, desde el punto de vista ético, cuales otros elementos a tener en cuenta?

Existe bastante bibliografía a propósito de la ética en las decisiones sobre la huelga de hambre, pero es pertinente compartir algunos elementos generales.

De acuerdo a Reich [2]la bioética es el estudio sistemático de las dimensiones morales -incluida la visión moral, las decisiones, la conducta, las líneas de acción, etc.- de las ciencias de la vida y los cuidados sanitarios con el empleo de una variedad de metodologías éticas y en un planteamiento interdisciplinar”.

Distinguimos entonces dos componentes, la ética y la antropología integrados, para el estudio de la bioética.

Son muchas las corrientes de hoy que interpretan o definen la bioética, necesariamente para completar de acuerdo a la complejidad de las decisiones que se van necesitando tomar.

Una de las corrientes, de las primeras, identifica cuatro principios básicos para orientar el ejercicio de la bioética, la autonomía, la no maleficiencia, la beneficiencia y la justicia.

Solo me voy a detener en el de autonomía, porque en definitiva es el que está en juego en las actuales circunstancias. Porque se debe asegurar el principio de autonomía en la persona que sufre las consecuencias biológicas de la huelga, para tomar las decisiones con la máxima libertad posible.

“Un principio de respeto a la autonomía requiere que las personas estén capacitadas para ordenar sus valores y creencias y para actuar sin intervenciones controladoras de otros. Incluso si existe un riesgo que a los demás les pueda parecer temerario, este principio exige la no interferencia y el respeto a las opciones autónomas de otras personas.”[3]

En este caso se pone en juego la barrera idiomática, de cultura y de religiosidad…..por lo que es extremadamente importante asegurar la correcta información del involucrado de todos los componentes de su información. A propósito de esto, es interesante que en el Corán està expresamente preceptuado “No se autodestruyan” ( 2:195).

Otra compleja clasificación de corrientes éticas que pueden aplicarse en este caso son las llamadas éticas de mínimos y ética de máximos. La ética de mínimos es un grupo de acuerdos básicos de conducta sobre los que hay consenso universal. Lo que no implica que las existencias de estos acuerdos no deban profundizar la discusión en cada caso, considerando las visiones ya relatadas. La ética de máximos por otra parte considera todo lo relativo al caso particular, las creencias de la persona, el contexto que vive, etc. [4]

Recomiendo la lectura del documento: Huelga de hambre. “Actividad profesional y conflicto ético del equipo sanitario de apoyo” del profesor Mario De Pena entre otros, en los que protocoliza las acciones a tomar, entre otros, la necesidad imprescindible de integrar un equipo de trabajo multidisciplinario para poder abordar de forma continua estos casos, para tomar las decisiones más consensuadamente.[5] La extensión de la columna excede la posibilidad de poder compartir algunos términos de ella, especialmente dirigido al equipo de salud.

El Código de Ética Médica del SMU dice en su artículo 44 que No es válido éticamente que el médico imponga tratamientos que violen la decisión válida de un paciente que libremente ha decidido, por causa de su enfermedad o por estar haciendo huelga de hambre, rechazar los tratamientos que se le indiquen.

En el marco de este análisis resulta pertinente destacar el derecho – a nuestro criterio – que todos los integrantes del equipo de salud tienen respecto de la presentación de la objeción de conciencia para el caso de que se decida no seguir con soporte vital y algunos de los que intervienen no están de acuerdo con lo que sucedería. Esto es tan importante y ético como el respeto a la libertad del que está ejerciendo la protesta a través de la huelga de hambre.

Finalmente, corresponde recalcar que el objetivo de esta columna no es juzgar a Jihad Dihab, ni las conductas que se han tomado en cada caso, médicas, jurídicas, humanitarias. Por el contrario el principal propósito es tratar de reflejar la profunda complejidad que tiene cada decisión que tomemos cuando hay derechos fundamentales en juego. Es altamente necesario un continuo debate de la bioética no solo en el ámbito médico, sino en el jurídico, en las comunicaciones y en lo social. Salvaguardando el derecho a la libertad de pensamiento es imperativo tener la mayor cantidad de elementos posibles para el análisis de los casos, porque un día nos tocará ejercer el principio de autonomía y decidir sobre nuestra propia vida.

La humanización de los problemas que sufren las personas, sin encuadres inflexibles, podrá ayudarnos a tomar decisiones más humanitarias, y en tal sentido ojalá que los instrumentos compartidos hayan aportado en el sentido de facilitar algunas respuestas.

 


 

[1] Faundes Peñafiel, Juan Jorge, & Díaz García, L. Iván. (2014). PROPORTIONALITY EXAM OF INCARCERATED PEOPLE’S HUNGER STRIKE AND THEIR FORCED FEEDING IN JUDICIAL DECISIONS. Estudios constitucionales, 12(2), 137-186. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-52002014000200006
[2] W.T. Reich, Encyclopedia of Bioethics, Mac Millan, New York 1978.
[3]T. L. Beauchamp y J. Childress
[4] Ética de la huelga de hambre https://books.google.com.uy/books?hl=es&lr=&id=LDURCPt-PlwC&oi=fnd&pg=PA113&dq=efectos+huelga+de+hambre&ots=Rc1mI24BlT&sig=MTvtLhwgfwg85ZvN13RTwLw-_Bk#v=onepage&q&f=false
[5] http://www.smu.org.uy/dpmc/pracmed/temas/ddhh/ayuno.pdf

Con el corazón en la mano: cardiopatías congénitas en el Uruguay

Un recién nacido sano, se puede considerar un milagro.

Decíamos esto, frecuentemente, en nuestro grupo de estudio de facultad, mientras estudiábamos embriología. Sin duda, el análisis pormenorizado de cada fenómeno que se va dando desde las primeras etapas embrionarias, como se van desarrollando cada una de las partes del cuerpo, nos generaba una admiración excepcional. La racionalidad científica se deslumbra ante los hechos observados en esa etapa de la vida.

En la quinta semana de la evolución embrionaria, aún antes – a los 20 días de la concepción – ya comienza a desarrollarse lo que será en definitiva el corazón de la persona que nace. Las secuencias de hechos se van desencadenando como una obra de ingeniería o de ciencia ficción, y se observan los tejidos que darán lugar a ese corazón. Luego la fusión de vasos, la formación de las cavidades cardíacas, los tabiques que los dividen que permiten que la sangre oxigenada no se mezcle con la sangre no oxigenada, los distintos tipos de cavidades, aurículas y ventrículos, también permiten otorgar diferentes presiones a la sangre que impulsa el corazón, motor de todo el sistema circulatorio del cuerpo humano y de la vida misma.

Teniendo en cuenta la temprana edad embrionaria en que se desarrolla el corazón, uno de los primeros signos que observamos en la ecografía de etapa temprana, generalmente la primera, es el ver y escuchar el latido de su corazón. Cuando nos realizan la primera ecografía de alguna manera lo empezamos a “conocer” por su latido cardíaco, y estamos especialmente pendiente de dichas circunstancia, en esa y en las sucesivas, con independencia que luego van apareciendo las extremidades y tantos otros detalles de ese recorrido intrauterino de las personas.

Lo que sucede en la mayoría de los casos es que, luego de esos meses de espera y de controles, recibimos un hijo sano, que en definitiva ha superado cada una de las etapas intrauterinas sensibles tanto a factores genéticos, como ambientales o vinculados con la salud de la madre. Pero casi todos superan con éxito ese camino, gracias a los controles realizados y a las herramientas de prevención de enfermedades congénitas para los casos que existan.

¿Qué es una cardiopatía congénita?

La cardiopatía congénita es una disfunción del corazón derivado de una alteración anatómica, es decir de la estructura cardíaca como consecuencia de componentes genéticos o de factores ambientales durante el embarazo, que determinaron que esa evolución que comentábamos no se realice adecuadamente. Esto implica desde anomalías en los tabiques que separan las cavidades cardiacas, lo que puede determinar que no se separe adecuadamente la circulación de la sangre oxigenada de la no oxigenada, o daños estructurales más graves como la inexistencia de algunas de las cavidades cardiacas, con un déficit funcional importante del corazón.

No olvidemos lo dicho un poco antes, el corazón es el motor del cuerpo, porque todos los órganos y tejidos del organismo necesitan oxígeno para funcionar adecuadamente y cualquier dificultad para cumplir con esa función puede determinar la afección o insuficiencia de otros sistemas importantes.

Existen cardiopatías congénitas asociadas a otros síndromes relacionados con defectos cromosómicos o aislados como única enfermedad.

En Uruguay, nacen por año 450 niños con cardiopatías congénitas con diferentes grados de severidad y también con diferentes chances de supervivencia, de acuerdo a la insuficiencia funcional que determinen.

La mortalidad infantil en Uruguay ha disminuido sistemáticamente en los últimos años. Existe la llamada mortalidad neonatal, que está vinculada especialmente a componentes perinatales, y por esto también se llama “mortalidad dura” porque es la difícil de disminuir, y la mortalidad post neonatal, determinada por infecciones, traumatismos, neoplasias, y algunas enfermedades que vienen desde el nacimiento.

Hoy el mayor componente de la mortalidad infantil son las malformaciones congénitas, y de estas, la cardiopatía congénita ocupa entre el 25 y 50% de los casos, más cercano al 50%.

El Ministerio de Salud Pública ha presentado como prioritario el apoyo a la detección temprana y control de estas enfermedades, teniendo en cuenta el impacto que la misma tiene en salud y la mortalidad infantil. http://www.msp.gub.uy/noticia/msp-dise%C3%B1a-estrategia-para-mejorar-detecci%C3%B3n-precoz-de-cardiopat%C3%ADas-cong%C3%A9nitas-sin-elevar

Como toda enfermedad crónica y no transmisible, se hacen vitales las posibilidades de prevención de éstas, el diagnostico precoz y el apoyo al tratamiento que corresponda.

El diagnostico precoz tiene impactos trascendentes en la conducta inmediata al nacimiento de un niño con cardiopatía congénita.

Uno de las estrategias establecidas por el Ministerio de Salud Pública (MSP) es la obligatoriedad para los prestadores, de realizar la ecografía estructural las embarazadas. Esta técnica diagnóstica puede identificar alteraciones morfológicas en el corazón, así como en otros órganos y evaluar la conducta a seguir desde el primer momento de detectado el problema.

Una de las limitaciones que puede tener esta estrategia es que el clínico que la realice la detecte, teniendo en cuenta la casuística, determinante para el entrenamiento de los profesionales al momento de detectar estas patologías. Existen de todas formas iniciativas de formación continua para los profesionales que las realizan a efectos de poder ampliar la posibilidad de detección adecuada y oportuna de las mismas, aumentando la efectividad de la técnica.

La tasa de diagnósticos prenatal de cardiopatías congénitas es de 7,4 % en Uruguay si se toman los casos graves o críticos en los que el Fondo Nacional de Recursos debió intervenir, pero en total baja a solo 4,7 %. “El diagnóstico prenatal, ese screening y ese tamizaje bien hecho nos podría mejorar la morbimortalidad respecto de esa patología. http://www.msp.gub.uy/noticia/msp-dise%C3%B1a-estrategia-para-mejorar-detecci%C3%B3n-precoz-de-cardiopat%C3%ADas-cong%C3%A9nitas-sin-elevar

La importancia del diagnóstico prenatal es importantísima por la oportunidad de tratamiento que recibirá el niño cuando nazca, es decir, puede realizarse una cirugía casi inmediatamente, o “esperarlo” con elementos diagnósticos y de tratamiento específicos para mitigar complicaciones.

Más allá de esta herramienta es importante la consulta de los padres o responsables para el caso de que luego que el niño ha nacido observen síntomas que les llame la atención como ser: labios o dedos morados, agitación o traspiración excesiva antes de ingerir alimentos, decaimiento, que se encuentre hipotónico, pálido, o cualquier otro elemento que les genere preocupación. El diagnóstico de cardiopatía congénita muchas veces se hace luego de algunos días del nacimiento, lo que también es de suma importancia por lo dicho precedentemente en relación con los tratamientos o acciones médicas que puedan corresponder.

Recursos para el tratamiento

La atención debida de las cardiopatías congénitas es muy costosa, incluye tratamientos con medicamentos y cirugías de gran complejidad que se realizan en los institutos de medicina altamente especializada, en este caso de cirugía cardiaca infantil, existiendo en Uruguay prestadores para ello.

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) tiene dentro de sus prestaciones la financiación de muchos de estos procedimientos, evaluados con la comisión asesora técnica en conjunto con los tratantes.

En referencia a eso, y de acuerdo al reporte publicado en https://www.presidencia.gub.uy/comunicacion/comunicacionnoticias/salud-fnr-fondo-nacional-recursos-inversion-34-millones-dolares-cardiopatias-congenitas  se han invertido algo más de 34 millones de dólares en tratamientos de cardiopatías congénitas, alcanzando a casi 3000 pacientes beneficiados en los últimos 10 años, con una sobrevida de 86%. Asimismo, se financian de acuerdo a un exhaustivo estudio con diversas variables interconsultas en el exterior para estos casos, y para resolución de casos que no serían viables de hacer en Uruguay.

En el reporte que se presenta anualmente en la página del FNR se deja constancia de que financiaron 140 intervenciones quirúrgicas a niños con cardiopatías congénitas. http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/estadisticas/ia2015/actos_rea_imae_2015.pdf

De todas formas, y teniendo excelentísimos profesionales en nuestro país, la cirugía de la cardiopatía congénita es un campo joven y en constante evolución. Desde la primera ligadura de un ductus arterioso permeable (DAP) por Robert Gross en Boston en el año 1938, una mejor comprensión en la anatomía y fisiopatología, mejores técnicas diagnósticas y el advenimiento de la circulación extracorpórea (CEC) así como la parada circulatoria hipotérmica, han permitido la reparación a corazón abierto de muchas lesiones. Avances en el manejo pre, intra y postoperatorio de estos pacientes han resultado en excelentes índices de sobrevida incluso para los defectos cardíacos más complejos. La sobrevida de los pacientes con cardiopatía congénita ha mejorado en los últimos años gracias al perfeccionamiento en las técnicas diagnósticas, quirúrgicas, anestésicas y de perfusión, así como con el advenimiento de nuevas y más selectivas drogas cardiológicas (http://www.sup.org.uy/revistas/adp82-2/pdf/adp82-2-10.pdf )

En este marco nos viene a la mente las muchas veces comentada analogía de que la vida es un viaje. Existe un video que transmite el principio de ese viaje hacia el ser padres, en el que todas las ilusiones se han centrado en la espera de un niño sano, al que verán crecer y ser feliz sin más problemas que algún raspón cuando ande en bicicleta.

Aliento a mirar ese video https://youtu.be/2dFtnHWbBIw  en el que al momento del nacimiento hay un camino que se bifurca. La mayoría pasan a un trayecto de paz, armonía y expectativas cumplidas y algunos pocos, les toca pasar a un camino empinado, una montaña que de un momento a otro se presenta, enfrentando la realidad de tener y amar a un hijo con problemas serios de salud. La montaña será más o menos empinada y por momentos hará más difícil un trayecto a recorrer, pero siempre será una montaña.

Para el caso de los padres de niños con cardiopatías congénitas, aun existiendo esa montaña, se ha conformado una asociación que mitiga ese trayecto y que en ocasiones suaviza los momentos de mayor pendiente.

Se trata de la fundación corazoncitos (http://www.corazoncitos.org.uy/ ). Esta fundación fue creada por un grupo de padres que se encontraron con esa montaña, en algunos casos de las más empinadas. Decidieron en una actitud admirable, de resiliencia, con ese valor y fortaleza nacidos del dolor, generar una fundación que asesora, ayuda, apoya psicológica y afectivamente, a otros padres que están comenzando recién a escalar.

En la página referida podrán encontrar todas las cardiopatías congénitas conocidas, excelentemente explicadas y testimonios de vida de los que han pasado por estas circunstancias, y que lo siguen pasando.

Como en otras ocasiones, destaco el compromiso comunitario en el quehacer de la salud, necesario para tener mayor cercanía también a las soluciones. En este caso es altamente destacable la tarea de la Fundación Corazoncitos, la que sin dudas acompaña en ese tránsito por la montaña.

De la salud pública a la salud global…

La Salud Global es un proceso de salud poblacional dinámico, influido por determinantes que superan las fronteras nacionales, las que pasan a transformarse en comunes. Algunos de estos determinantes son los modelos de desarrollo, el comercio, el medioambiente, el avance tecnológico, las comunicaciones y el transporte. En definitiva, estamos frente a un nuevo paradigma que supera la definición de la salud pública en tanto salud de la población. Porque hoy las fronteras geográficas se esfuman, las distancias no existen y con ello se transforman los problemas sanitarios territoriales en problemas globales.

Nuestro país y su realidad sanitaria no es ajena a eso, estando la situación epidemiológica ante desafíos como la aparición de nuevas enfermedades o re emergentes y mantenimiento de otras, relacionadas con componentes biológicos y sociales.

Me propuse entonces en ese marco hacer un repaso de estos problemas que nuestro país tiene, que no tienen fronteras territoriales y he compartido con ustedes en las columnas escritas este año.

En febrero, el país se estremecía a cuenta de una nueva enfermedad, desconocida para muchos, contagiosa, cuyo vector es un mosquito presente en el Uruguay, como en otros países de la región. Estábamos frente al Zika. Muy cerca, en Brasil, se dio la mayor epidemia, y los únicos países que no tuvieron casos fueron Chile y Uruguay. Las consecuencias de esta epidemia, son tan graves como las de algunas de las enfermedades ya erradicadas y por eso la alarma pública y las estrategias de prevención, necesarias para poder afrontarlas.

El Aedes Aegipty, vector de la enfermedad, no es una novedad en las Américas. Llegó al continente en las barricas de agua de la conquista española y de acuerdo a una experta, “fue conocido por transmitir Fiebre Amarilla y producir estragos a ambos lados del Río de la Plata, en 1856 en Montevideo y en 1871 en Buenos Aires. En las décadas del 50 y 60 del siglo XX se llevó adelante un exitoso Plan Continental de Erradicación gracias al cual 21 países lograron eliminar de su territorio este vector. Uruguay fue certificado por la OPS en 1958 con este galardón, y lo mantuvo por 39 años”. El mosquito volvió a verse en nuestro país en 1997, en particular en el litoral argentino.

En el mes que apareció la alerta, escribí http://eltelescopio.com.uy/esperando-el-zika-llego-el-dengue/ . El título, describe lo que sucedió, porque así es la salud, contingencia pura, y el mosquito, no nos trajo al Zika (felizmente), sino al Dengue. Esto no implica que estemos inmunes a su presencia, aunque si podemos prevenir su transmisión. Debemos reforzar en la temporada de calor las estrategias de erradicación o al menos de contención de la reproducción de este mosquito, porque la historia nos ha contado parte de las cosas que puede hacer. Buen ejemplo de globalización es este problema, desde la perspectiva de la transmisión de enfermedades transnacional, a través del “viaje” de agentes patógenos.

Las enfermedades transmitidas por agentes biológicos no son las únicas a las que debemos atender con la perspectiva global y en realidad en nuestro país no son la mayoría, porque hemos pasado la denominada transición epidemiológica. Esto es, hay mayor prevalencia, lo que quiere decir, mayor cantidad de casos de enfermedades no transmisibles, (por ejemplo, las oncológicas, las cardiovasculares, la diabetes, la obesidad, y algunas otras en la que nos detendremos especialmente), que las transmitidas de persona a persona en forma directa o a través de un vector biológico.

Recibíamos una excelente noticia avanzado el año, la continuidad del descenso de la mortalidad infantil. Esto es resultado de múltiples estrategias vinculadas a control de embarazo, seguimiento neonatal y post neonatal del recién nacido. Nuevamente la tasa de mortalidad infantil descendió a niveles históricos, siendo de todas formas conscientes de que hay mucho para trabajar aún. De todas formas, el trabajo interdisciplinario, de atención cercana, seguimiento, educación para la salud, y los programas específicos con ese objetivo, especialmente el programa aduana y el programa Uruguay Crece Contigo, han dado sus frutos. Compartíamos esa buena noticia en la columna http://eltelescopio.com.uy/nacer-y-morir-en-tiempo/  y analizamos las tareas pendientes, para poder seguir esa tendencia.

Una de ellas, reconocida como una de las prioridades para el Ministerio, es la detección precoz de las cardiopatías congénitas, es decir, la detección prenatal, que en este momento es muy baja. Cuando escribí http://eltelescopio.com.uy/con-el-corazon-en-la-mano-cardiopatias-congenitas-en-el-uruguay/ recogí el guante de una gran persona, Isabelle, que ha hecho suya esta lucha, que una vez fue propia y en su oportunidad le tocó vivir en solitario, constituyéndose fundadora y promotora de la Fundación Corazoncitos. Las cardiopatías congénitas constituyen una alta proporción de causa de muerte infantil, y que se puede prevenir, así como también se puede prevenir o tratar a las complicaciones derivadas de una detección tardía. Las mismas son una preocupación institucional, y deben ser bienvenidos todos los esfuerzos para el apoyo en el diagnóstico precoz y las prevenciones secundarias y terciarias, es decir de sus complicaciones, además de contar con una adecuada continuidad en la atención de los pacientes que la padecen.

La telemedicina, resultada del avance tecnológico y la penetración de formas de comunicación transnacional permitirían hasta el apoyo remoto a los profesionales ante dudas diagnósticas, no solamente entre países, sino entre departamentos en nuestro mismo país.

Pero hay más problemas comunes a otros países con similar desarrollo que el nuestro.

La globalización y la modernidad tienen muchas cosas buenas, nos ha permitido conocer en tiempo real descubrimientos asombrosos, podemos ver lo mismo que un astronauta a través de sus ojos, las vías de comunicación y traslado son cada vez más accesibles.

Sin embargo, cada vez hay más problemas de salud con determinantes sociales y cada vez hay más soledad. No nos visitamos más, ni nos miramos a la cara cuando conversamos. Usamos simultáneamente el wasap mientras hablamos con otra persona, o ni siquiera hablamos con otros. Nos reímos de nuestros propios chistes y últimamente “hablamos” a través de emoticones o a representar palabras con letras, ya no es un “hola” sino “H”, ni “que hacen” sino “qh”.

Entonces, no nos puede llamar la atención que estemos con una tasa cada vez más alta de suicidio, que las adicciones sean un problema progresivamente en aumento, y la siniestralidad vial se robe varias vidas por año, aunque en 2016  ha bajado un poco el número.

Para prevenir las adicciones, y para tratarlas, escribí estas columnas, http://eltelescopio.com.uy/desarrollo-de-estrategias-para-prevencion-de-adicciones/ http://eltelescopio.com.uy/para-vos-graciela-recursos-para-el-tratamiento-del-dorgadicto-en-uruguay/ , que fueron seguidas por la de prevención de suicidio http://eltelescopio.com.uy/suicidio-en-uruguay-del-diagnostico-a-la-accion/

Hay muchísimas causas o determinantes comunes a estos problemas que tienen un mayor componente social que sanitario. Por tanto, las propuestas pueden ser consideradas transversales para estos problemas mencionados, que tienen determinantes comunes y no biológicos precisamente.

  • Promover la importancia del eje familiar como centro de contención y asistencia especialmente de los adolescentes. Hoy el rol de la familia se ha visto desvirtuado por muchas actividades alternativas, en parte por la condición laboral de la mayoría de nosotros. Volver a tener la familia como el núcleo social por excelencia es un desafío de comunicación y promoción altamente importante. Está suficientemente demostrado que el primer factor protector en la prevención de adicciones o de situaciones como el suicidio, es la contención afectiva, familiar y social.
  • Valorizar y potenciar la alianza familia-centro educativo-comunidad, como base de protección en red, de los adolescentes y de las comunidades en general, ya que sabido es la importancia estratégica de un actuar conjunto de estas entidades.
  • Aprovechar el alto acceso a tecnología digital e internet de nuestro país, el Plan Ceibal y otros planes, como canales formación en fortalecimiento personal, contención, y educación en los principales riesgos para las enfermedades de este tipo, que tienen un alto contenido socio cultural.
  • Identificar la ubicación de las poblaciones de mayor riesgo, con alto grado de vulnerabilidad, a través de las organizaciones barriales, de cercanía, que hoy se están expandiendo y descentralizando territorialmente.

En definitiva, fortalecer el entramado social potenciando una red de sostén, en beneficio de los demás y de todos es sin dudas un desafío a futuro y de vital importancia. Ello nos puede mostrar como ante situaciones límite la solidaridad y compromiso se ponen de manifiesto para encontrar soluciones. Eso fue lo que Dolores me enseñó  http://eltelescopio.com.uy/lo-que-dolores-me-enseno/.

Estamos cerca de Navidad. Quienes creemos y quienes no, conocen esa historia. “No había lugar para ellos en la posada” dice un evangelista describiendo el tránsito de María y José buscando refugio para que María diera a luz. Posiblemente estaba cada uno en sus cosas, en sus problemas y preocupaciones, o divirtiéndose, nada de eso es cuestionable. Pero levantar la mirada y encontrar a otro que necesita tu ayuda, y no tenderle una mano, no puede ser una opción. En ningún tiempo histórico.

Como lo hecho en el caso de Dolores: eliminemos la indiferencia, trabajemos cada vez más por atender los problemas de salud referidos, continuemos por la senda de mejora y generemos acciones que permitan encontrar soluciones para problemas de diversa naturaleza que aún hoy nos aquejan.

Conservemos también, lo que teníamos antes de tanta ayuda tecnológica. La humanidad, la solidaridad, la empatía. Escuchar, ayudar, acompañar. El valor de la familia y los amigos. La presencia física, el abrazo.

Eso sana, no solo a la enfermedad, sana el alma. Y hay muchas almas dolientes. No nos podemos permitir eso y por ello juntos debemos apostar a un mejorar aspectos referidos sin perder el “lado humano” que debe acompañar todo accionar.

Libro Electrónico

Promoción de la Salud y Prevención de Patologías


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